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質問: ノルエピネフリンは、持続点滴として静脈内（IV）投与される高利用可能薬です。これは血管収縮薬であり、十分な水分補給にもかかわらず持続する重度の低血圧またはショックを呈する重症の成人および小児において、適切な血圧と標的臓器の灌流を維持するために一般的に滴定されます。滴定または投与量のわずかな誤り、および治療の遅延でさえ、危険な副作用につながる可能性があります。マルチセンター医療システムは最近、2020年と2021年に発生した106件のノルエピネフリンエラーの共通原因分析（CCA）の結果をISMPに送付しました。CCAで複数のイベントを調査することで、組織は共通の根本原因とシステムの脆弱性を収集できます。組織の報告プログラムとスマート輸液ポンプからのデータは、潜在的なエラーを特定するために使用されました。
ISMP は、2020 年と 2021 年に ISMP 全国薬剤エラー報告プログラム (ISMP MERP) を通じて 16 件のノルアドレナリン関連の報告を受けました。これらの報告の約 3 分の 1 は、類似した名前、ラベル、または包装に関連する危険性に関するものでしたが、実際にエラーが報告されたことはありませんでした。ノルエピネフリンの患者エラー 7 件について報告を公開しました。4 件の投与エラー (2020 年 4 月 16 日、2021 年 8 月 26 日、2022 年 2 月 24 日)、1 件の濃度エラー、1 件の薬剤滴定エラー、1 件のノルエピネフリン注入の偶発的な中断。ISMP の 16 件の報告すべてが CCA 多施設医療システム (n=106) に追加され、薬剤使用プロセスの各ステップの統合結果 (N=122) を以下に示します。報告されたエラーは、一般的な原因の例を示すために含まれています。
処方。処方ミスに関連する原因因子として、不必要な口頭指示の使用、コマンドセットを使用せずにノルエピネフリンを処方すること、目標値や滴定パラメータが不明確または不確実であること（特にコマンドセットを使用しない場合）などが挙げられます。処方された滴定パラメータが厳しすぎたり非現実的であったりする場合（例えば、処方された増分が大きすぎる場合）、看護師が患者の血圧をモニタリングする際に遵守することが困難になることがあります。また、医師が体重に基づく投与量または体重に基づかない投与量を処方することもありますが、これらが混同されることがあります。このような既成の処方では、ポンプライブラリに2つの投与オプションがあるため、下流の医師がポンプのプログラミングエラーなどのミスを犯す可能性が高くなります。さらに、処方指示に体重に基づく投与指示と体重に基づかない投与指示が含まれている場合、指示の明確化が必要となり、遅延が発生したとの報告もあります。
医師は、血圧が不安定な患者にノルエピネフリンを処方するよう看護師に依頼した。看護師は、医師が口頭で指示したとおりに、0.05 mcg/kg/min IV を目標平均動脈圧 (MAP) が 65 mmHg を超えるまで滴定して入力した。しかし、医師の投与指示には、体重に基づかない用量増加と体重に基づく最大用量が混在していた。5 分ごとに 5 mcg/min の速度で滴定し、最大用量を 1.5 mcg/kg/min とする。組織のスマート輸液ポンプは、mcg/min の用量を体重に基づく最大用量 mcg/kg/min まで滴定することができなかった。薬剤師は医師に指示を確認する必要があり、その結果、ケアの提供が遅れた。
調剤と配布。調剤と投与のエラーの多くは、薬局の業務過多が原因であり、薬局スタッフが最大濃度のノルエピネフリン点滴（32 mg/250 ml）（503B 調剤薬局で入手可能だが、すべての場所で入手できるわけではない）を必要とすることで悪化している。これにより、マルチタスクや疲労が生じる。調剤エラーのその他の一般的な原因としては、遮光袋に隠されたノルアドレナリンのラベルや、調剤の緊急性に対する薬局スタッフの理解不足などが挙げられる。
濃琥珀色のバッグにノルエピネフリンとニカルジピンを同時投与した際に、誤投与が発生した。濃琥珀色の点滴の場合、投与システムは点滴バッグ本体と琥珀色のバッグの外側にそれぞれラベルを印刷する。ノルエピネフリンの点滴液が誤って「ニカルジピン」とラベル付けされた琥珀色のバッグに入れられ、またその逆も同様に発生した。これらの誤りは、分注または投与前には気づかれなかった。ニカルジピンを投与された患者にノルエピネフリンが投与されたが、長期的な有害事象は発生しなかった。
管理上の問題。一般的なエラーには、投与量または濃度の誤り、投与速度の誤り、薬剤の誤りなどがあります。これらのエラーのほとんどは、スマート輸液ポンプのプログラミングの誤りによるもので、その一因は、薬剤ライブラリに重量による投与量選択と重量による投与量選択の両方が存在すること、保管エラー、中断または停止した輸液の接続と再接続、患者が誤った輸液を開始した、または輸液の開始または再開時にラインをマークせず、ラインに従わなかったことなどが挙げられます。救急室や手術室で何らかの問題が発生し、スマートポンプと電子カルテ（EHR）との互換性が利用できませんでした。血管外漏出による組織損傷も報告されています。
看護師は、指示通りにノルエピネフリンを0.1 µg/kg/分の速度で投与した。しかし、ポンプを0.1 mcg/kg/分の速度で投与するようにプログラムする代わりに、看護師はポンプを0.1 mcg/分の速度で投与するようにプログラムした。その結果、患者は処方されたノルエピネフリンの80分の1しか投与されなかった。点滴速度を徐々に上げて1.5 µg/分の速度に達したとき、看護師は処方された最大投与量である1.5 µg/kg/分に達したと判断した。患者の平均動脈圧が依然として異常であったため、2番目の昇圧剤が追加された。
在庫管理と保管。エラーのほとんどは、自動薬剤分注キャビネット（ADC）への薬剤補充時、またはコード化されたカート内のノルエピネフリンバイアルの交換時に発生します。これらの在庫エラーの主な原因は、ラベルとパッケージが同じであることです。しかし、他にも一般的な原因が特定されています。例えば、ADCに保管されているノルエピネフリン点滴液の標準レベルが低く、患者ケアユニットのニーズを満たすのに不十分であったため、不足分を補うために薬局が点滴液を補充しなければならず、治療が遅れるといったケースです。ADCに保管する際に各ノルエピネフリン製品のバーコードをスキャンし忘れることも、よくあるエラーの原因です。
薬剤師が誤って、薬局で調製した32 mg/250 mlノルエピネフリン溶液を、製造元の4 mg/250 mlプレミックス引き出しに補充しました。看護師は、ADCから4 mg/250 mlノルエピネフリン輸液を受け取ろうとした際にエラーが発生しました。各輸液のバーコードは、ADCにセットされる前にスキャンされていませんでした。看護師は、ADCに32 mg/250 mlバッグしか入っていないことに気づき（本来はADCの冷蔵部分にあるべき）、正しい濃度を要求しました。製造元が4 mg/250 mlプレミックスパックを提供していないため、薬局では4 mg/250 mlノルエピネフリン輸液が入手できず、輸液混合補助に遅延が生じています。
モニタリング。患者のモニタリングの不備、処方範囲外のノルエピネフリン点滴の滴定、次の点滴バッグが必要になる時期の予測不足は、モニタリングエラーの最も一般的な原因です。
蘇生措置拒否の指示を受けた末期患者に、家族が最期の時を告げる時間を確保するため、ノルエピネフリンが投与された。ノルエピネフリンの点滴が終了したが、自動薬剤供給装置（ADC）に予備の点滴バッグがなかった。看護師はすぐに薬局に電話し、新しい点滴バッグを要求した。しかし、患者が亡くなり、家族に別れを告げる前に、薬局は薬を準備する時間がなかった。
危険。エラーには至らなかったものの、類似したラベル表示や薬剤名を含むすべての危険事象はISMPに報告されます。報告の大部分は、503Bアウトソーシング業者によって調剤される様々な濃度のノルエピネフリン点滴製剤の包装とラベル表示がほぼ同一であることを示しています。
安全な実施のための推奨事項。ノルエピネフリン（およびその他の血管収縮薬）の点滴投与におけるエラーを減らすための施設の戦略を策定または改訂する際には、以下の推奨事項を考慮してください。
濃度制限。小児および／または成人患者の治療用に、限られた濃度に標準化されています。最も高濃度の輸液の体重制限を指定し、水分制限のある患者、またはノルエピネフリンの高用量を必要とする患者（輸液バッグの交換回数を最小限に抑えるため）に使用します。
投与方法は1つに絞ります。ノルエピネフリン点滴の処方は、体重に基づくもの（mcg/kg/分）または体重に基づかないもの（mcg/分）のいずれかに標準化し、誤りのリスクを低減します。米国病院薬剤師協会（ASHP）安全基準イニシアチブ4では、ノルエピネフリンの投与単位としてマイクログラム/kg/分を使用することを推奨しています。病院によっては、医師の好みに応じて投与量をマイクログラム/分に標準化する場合がありますが、どちらも許容されます。ただし、2つの投与オプションは認められません。
標準オーダーテンプレートに従って処方する必要があります。ノルエピネフリン点滴処方箋には、標準オーダーテンプレートを使用し、必要な濃度、測定可能な滴定目標（例：SBP、収縮期血圧）、滴定パラメータ（例：開始用量、用量範囲、増加単位、投与頻度（増減））、投与経路、超えてはならない最大用量、および／または担当医師への連絡に関する必須フィールドを含める必要があります。これらのオーダーが薬局のキューで優先されるように、デフォルトの処理時間は「緊急」に設定する必要があります。
口頭指示は制限する。口頭指示は、真の緊急事態、または医師が身体的に電子的に指示を入力または記入できない場合に限定する。やむを得ない事情がない限り、医師は各自で指示を出すための手配をしなければならない。
既製の溶液が入手可能な場合は、それを購入してください。調剤時間を短縮し、治療の遅延を減らし、調剤ミスを回避するために、製造業者から提供されるプレミックスノルエピネフリン溶液、または第三者業者（503Bなど）が調製した溶液を使用してください。
濃度差の明示。投与前に、異なる濃度を視覚的に区別できるようにすることで、それぞれの濃度を明確に区別する。
適切なADC投与量を確保してください。ADCを十分に備蓄し、患者のニーズを満たすのに十分なノルエピネフリン点滴投与を行ってください。使用状況を監視し、必要に応じて標準投与量を調整してください。
バッチ処理および/またはオンデマンド調剤のためのプロセスを作成します。未調剤の最大濃度を混合するには時間がかかる場合があるため、薬局は、容器が数時間以内に空になった場合の投与および/または圧縮、ポイントオブケアまたは電子メール通知による準備の必要性など、タイムリーな準備と配送を優先するためのさまざまな戦略を使用できます。
各パッケージ／バイアルはスキャンされます。調製、配布、保管中のエラーを防ぐため、ADCでの調製、配布、保管の前に、各ノルエピネフリン輸液バッグまたはバイアルのバーコードをスキャンして確認してください。バーコードは、パッケージに直接貼付されたラベルにのみ使用できます。
バッグのラベルを確認してください。通常の投与量チェック中に遮光バッグを使用する場合は、検査のためにノルエピネフリン輸液を一時的にバッグから取り出してください。または、検査前に輸液に遮光バッグを被せ、検査後すぐにバッグに戻してください。
ガイドラインを作成する。ノルエピネフリン（またはその他の滴定薬）の点滴投与量調節に関するガイドライン（またはプロトコル）を確立する。ガイドラインには、標準濃度、安全な投与量範囲、典型的な滴定投与量増分、滴定頻度（分）、最大投与量／速度、ベースライン、および必要なモニタリングを含める。可能であれば、推奨事項を医薬品規制記録（MAR）の滴定指示にリンクさせる。
スマートポンプを使用してください。ノルエピネフリンの点滴投与はすべて、投与量エラー低減システム（DERS）が有効になっているスマート点滴ポンプを使用して行われ、DERSは処方、計算、またはプログラミングの潜在的なエラーを医療従事者に警告します。
互換性を有効にする。可能な限り、電子カルテと互換性のある双方向スマート輸液ポンプを有効にしてください。相互運用性により、ポンプには医師が処方した検証済みの輸液設定（少なくとも滴定開始時）を事前に充填することができ、また、滴定中の輸液残量を薬局がより正確に把握できるようになります。
ラインをマークし、パイプをトレースします。ポンプの上部、患者アクセスポイント付近の各輸液ラインにラベルを貼ります。さらに、ノルエピネフリンバッグまたは輸液速度を開始または変更する前に、溶液容器からポンプおよび患者までチューブを手動で接続し、ポンプ/チャネルと投与経路が正しいことを確認します。
検査を受け入れてください。新しい輸液が中断された場合、薬剤／溶液、薬剤濃度、および患者を確認するために、技術的な検査（例：バーコード）が必要です。
点滴を中止してください。ノルエピネフリン点滴を中止してから2時間以内に患者の状態が安定した場合は、担当医師から中止指示を得ることを検討してください。点滴を中止したら、誤投与を防ぐため、直ちに点滴チューブを患者から外し、ポンプから取り外して廃棄してください。点滴が2時間以上中断された場合も、点滴チューブを患者から外す必要があります。
血管外漏出時の対応手順を策定してください。泡状ノルエピネフリンの血管外漏出時の対応手順を策定してください。看護師は、フェントラミンメシル酸塩による治療や、組織損傷を悪化させる可能性があるため患部への冷湿布の回避など、この手順について周知徹底する必要があります。
滴定の実施状況を評価します。ノルエピネフリン点滴に関する推奨事項、プロトコル、医師の特定の処方箋、および患者の転帰に対するスタッフの遵守状況を監視してください。測定項目の例としては、処方箋に必要な滴定パラメータの遵守、治療の遅延、DERSが有効になっているスマートポンプの使用（および相互運用性）、あらかじめ定められた速度での点滴開始、処方された頻度と投与量パラメータに従った滴定、スマートポンプによる投与頻度と投与種類の警告、滴定パラメータの記録（投与量の変更と一致する必要がある）、および治療中の患者への危害などが挙げられます。