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質問: ノルエピネフリンは、持続注入として静脈内 (IV) に投与される高利用率の薬です。これは、十分な水分補給にもかかわらず重度の低血圧またはショックが持続する重症の成人および小児において、適切な血圧を維持し、臓器灌流を目標とするために一般的に増量される昇圧剤です。用量や用量のわずかな間違いや治療の遅れでも、危険な副作用につながる可能性があります。 Multicenter Health System は最近、2020 年と 2021 年に発生した 106 件のノルエピネフリン エラーに関する共通原因分析 (CCA) の結果を ISMP に送信しました。CCA で複数のイベントを調査することで、組織は共通の根本原因とシステムの脆弱性を収集できます。組織の報告プログラムとスマート輸液ポンプからのデータは、潜在的なエラーを特定するために使用されました。
ISMP は、ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP) を通じて、2020 年と 2021 年に 16 件のノルアドレナリン関連の報告書を受け取りました。これらの報告の約 3 分の 1 は、類似の名前、ラベル、またはパッケージに関連する危険性を扱っていましたが、実際には間違いは報告されませんでした。当社は、7 件のノルエピネフリン患者の間違いに関する報告を発表しました。そのうち 4 件は投与ミス (2020 年 4 月 16 日、2021 年 8 月 26 日、2022 年 2 月 24 日)。濃度が正しくないというエラーが 1 つあります。薬剤の滴定が間違っているというエラーが 1 件あります。ノルアドレナリン注入の偶発的な中断。 16 件の ISMP レポートすべてが CCA 多施設医療システム (n=106) に追加され、薬物使用プロセスの各ステップについて統合された結果 (N=122) が以下に示されています。報告されたエラーは、一般的な原因の例を示すために含まれています。
処方します。我々は、不必要な口頭コマンドの使用、コマンドセットを使用せずにノルエピネフリンを処方すること、不明確または不確実な標的および/または滴定パラメータ(特にコマンドセットが使用されない場合)など、処方ミスに関連するいくつかの原因因子を特定した。場合によっては、処方された漸増パラメータが厳しすぎるか非現実的であるため（たとえば、処方された増分が大きすぎる）、看護師が患者の血圧を監視する際に従うことが困難になります。場合によっては、医師が体重に基づいた用量または体重に基づいていない用量を処方することもありますが、これは混同されることがあります。ポンプ ライブラリには 2 つの投与オプションが用意されているため、このすぐに使える処方により、下流の医師がポンプのプログラミング エラーなどの間違いを犯す可能性が高まります。さらに、処方オーダーに重量ベースおよび非重量ベースの投与指示が含まれている場合、オーダーの明確化が必要となる遅延が報告されました。
医師は看護師に、血圧が不安定な患者のためにノルアドレナリンの処方箋を書くように依頼します。看護師は医師が口頭で指示したとおりに指示を入力しました。つまり、65 mmHg を超える目標平均動脈圧 (MAP) まで 0.05 mcg/kg/min IV を滴定しました。しかし、医師の用量指示には、非体重ベースの用量漸増と体重ベースの最大用量が混在しており、5分ごとに5μg/分の速度で最大用量1.5μg/kg/分まで漸増するというものである。この組織のスマート輸液ポンプは、mcg/分の用量を体重ベースの最大用量である mcg/kg/分まで滴定することができませんでした。薬剤師は医師と指示を確認する必要があり、治療の遅れにつながっていた。
準備して配布します。調剤ミスや投薬ミスの多くは薬局の過剰な作業負荷が原因であり、薬局スタッフが最大濃度のノルエピネフリン点滴（32 mg/250 ml）を必要とすることでさらに悪化します（503B 製剤の薬局で入手可能ですが、すべての場所で入手できるわけではありません）。マルチタスクや疲労につながります。調剤ミスのその他の一般的な原因としては、ノルアドレナリンのラベルが遮光袋に隠されていることや、薬局スタッフによる調剤の緊急性の理解の欠如などが挙げられます。
濃い琥珀色の袋に入ったノルエピネフリンとニカルジピンの同時注入は失敗した。濃い色の輸液の場合、投与システムは 2 つのラベルを印刷しました。1 つは輸液バッグ自体に、もう 1 つは琥珀色のバッグの外側にありました。ノルエピネフリン注入液は、さまざまな患者が使用するために製品が配布される前に、「ニカルジピン」とラベルが貼られた琥珀色のパケットに誤って入れられ、またその逆も同様でした。分注または投与前にはエラーに気づきませんでした。ニカルジピンで治療された患者にはノルエピネフリンが投与されましたが、長期的な害は生じませんでした。
行政的な。一般的なエラーには、誤った用量または濃度のエラー、誤った速度エラー、および誤った薬剤エラーが含まれます。これらのエラーのほとんどは、スマート輸液ポンプの誤ったプログラミングが原因であり、薬物ライブラリーに重量による用量選択がある場合とない場合の両方で用量選択が存在することが部分的に原因です。ストレージエラー。患者への中断または中断された注入の接続と再接続。間違った注入が開始されたか、注入を開始または再開するときにラインにマークを付けず、それに従わなかった。緊急治療室と手術室で問題が発生し、スマート ポンプと電子医療記録 (EHR) の互換性が利用できませんでした。組織損傷を引き起こす血管外漏出も報告されています。
看護師は指示に従ってノルエピネフリンを0.1μg/kg/分の速度で投与した。看護師は、0.1 mcg/kg/min を送出するようにポンプをプログラムする代わりに、0.1 mcg/min を送出するようにポンプをプログラムしました。その結果、患者が投与したノルアドレナリンの量は処方量の 80 分の 1 でした。点滴が徐々に滴定され、1.5 μg/min の速度に達したとき、看護師は規定の最大制限値 1.5 μg/kg/min に達したと判断しました。患者の平均動脈圧は依然として異常であったため、2 番目の昇圧剤が追加されました。
在庫と保管。ほとんどのエラーは、自動分注キャビネット (ADC) を充填するとき、またはコード化されたカートでノルエピネフリン バイアルを交換するときに発生します。このような在庫エラーの主な理由は、同じラベルと梱包にあります。しかし、ADC でのノルエピネフリン注入の標準レベルが低く、患者ケアユニットのニーズを満たすには不十分であり、不足のために薬局が注入を補充しなければならなかった場合に治療の遅延につながるなど、他の一般的な原因も特定されています。 ADC の保管中に各ノルエピネフリン製品のバーコードをスキャンできないことも、よくあるエラーの原因です。
薬剤師は誤って、メーカーの 4 mg/250 ml プレミックス引き出し内の薬局で調製された 32 mg/250 ml ノルエピネフリン溶液を ADC に補充しました。看護師は、ADC から 4 mg/250 ml のノルエピネフリン注入を受けようとしたときにエラーに遭遇しました。個々の輸液のバーコードは、ADC に配置される前にスキャンされませんでした。看護師は、ADC 内に 32 mg/250 ml のバッグしかないことに気づき (ADC の冷蔵部分にあるはずです)、正しい濃度を尋ねました。ノルエピネフリン 4mg/250mL 輸液は、メーカーにプレミックスされた 4mg/250mL パックが不足しているため、薬局では入手できず、その結果、輸液の混合補助に遅れが生じています。
モニター。患者の不適切なモニタリング、オーダーパラメータ外のノルエピネフリン注入の滴定、次の輸液バッグがいつ必要になるかを予測していないことが、モニタリングエラーの最も一般的な原因です。
「蘇生しないでください」という命令を受けた瀕死の患者に、家族が別れを告げるために十分長く持続できるようノルアドレナリンを注射する。ノルアドレナリンの点滴が終了し、ADC には予備のバッグがなくなりました。看護師はすぐに薬局に電話し、新しいバッグを要求しました。薬局には、患者が亡くなり家族に別れを告げる前に薬を準備する時間がありませんでした。
危険。エラーを引き起こさなかったすべての危険性は ISMP に報告され、同様のラベルまたは薬剤名が含まれます。ほとんどの報告では、503B の委託業者によって調剤されるさまざまな濃度のノルエピネフリン点滴の包装とラベルがほぼ同一であるように見えることが示されています。
安全な練習のための推奨事項。ノルエピネフリン (およびその他の昇圧剤) 注入の安全な使用における間違いを減らすための施設の戦略を策定または修正するときは、次の推奨事項を考慮してください。
集中力の限界。小児および/または成人患者の治療のために、限られた数の濃度に対して標準化されています。水分制限のある患者、または（バッグの交換を最小限に抑えるため）より高用量のノルエピネフリンを必要とする患者のために予約される、最も濃度の高い注入の重量制限を指定します。
単一の投与方法を選択します。エラーのリスクを軽減するために、ノルエピネフリン点滴の処方を体重に基づくか (mcg/kg/分)、または体重に基づくものなし (mcg/分) として標準化します。米国保健システム薬剤師協会 (ASHP) の安全基準イニシアチブ 4 は、ノルエピネフリンの投与単位をマイクログラム/kg/分で使用することを推奨しています。病院によっては、医師の好みに応じて、投与量を 1 分あたりのマイクログラムに標準化する場合があります。両方とも許容されますが、2 つの投与オプションは許可されません。
標準の注文テンプレートに従って処方する必要があります。所望の濃度、測定可能な滴定目標（例：SBP、収縮期血圧）、滴定パラメータ（例：開始用量、用量範囲、増加単位、および投与頻度）の必須フィールドを備えた標準的な注文テンプレートを使用したノルエピネフリン注入処方が必要です。またはダウン）、投与経路および超えてはいけない最大用量を確認し、および/または主治医に連絡する必要があります。これらの注文が薬局のキューで優先されるように、デフォルトの所要時間は「stat」である必要があります。
口頭での命令を制限する。口頭での指示は、実際の緊急事態、または医師が物理的に電子的に指示を入力したり書き込んだりできない場合に限定してください。酌量すべき事情がない限り、医師は独自の手配をしなければなりません。
既製のソリューションが入手可能になったら購入します。薬局の準備時間を短縮し、治療の遅れを減らし、薬局の処方ミスを回避するには、製造業者が事前に混合したノルエピネフリン溶液の濃縮物および/またはサードパーティベンダーが調製した溶液（503B など）を使用します。
濃度差。投与前に視覚的に区別できるようにすることで、異なる濃度を区別します。
適切な ADC レート レベルを提供します。 ADC を備蓄し、患者のニーズを満たす適切なノルエピネフリン注入を提供します。使用状況を監視し、必要に応じて標準レベルを調整します。
バッチ処理やオンデマンドで配合するためのプロセスを作成します。未使用の最大濃度を混合するには時間がかかる場合があるため、薬局はさまざまな戦略を使用して、タイムリーな準備と提供を優先することができます。たとえば、数時間以内に容器が空になったときに、ポイントオブケアまたは電子メール通知による指示に従って投与および/または圧縮するなどです。準備した。
各パッケージ/バイアルがスキャンされます。準備、配布、または保管中のエラーを回避するには、ADC での準備、配布、または保管の前に、各ノルエピネフリン注入バッグまたはバイアルのバーコードをスキャンして確認してください。バーコードは、パッケージに直接貼り付けられるラベルにのみ使用できます。
袋のラベルを確認してください。定期的な投与チェック中に遮光バッグを使用する場合は、テストのためにノルエピネフリン注入液をバッグから一時的に取り出す必要があります。あるいは、検査前に輸液に軽い保護バッグをかぶせ、検査後すぐにバッグの中に入れます。
ガイドラインを作成します。標準濃度、安全な用量範囲、典型的な漸増用量増分、滴定頻度 (分)、最大用量/速度、ベースライン、必要なモニタリングなど、ノルエピネフリン (または他の漸増薬剤) の注入滴定に関するガイドライン (またはプロトコル) を確立します。可能であれば、推奨事項を医薬品規制記録 (MAR) の滴定順序にリンクします。
スマートポンプを使用してください。すべてのノルエピネフリン注入は、用量エラー低減システム (DERS) が有効になっているスマート輸液ポンプを使用して注入および滴定されるため、DERS は医療専門家に潜在的な処方、計算、またはプログラミングのエラーを警告できます。
互換性を有効にします。可能であれば、電子医療記録と互換性のある双方向スマート輸液ポンプを有効にします。相互運用性により、医師が処方した検証済みの輸液設定でポンプを事前に充填することができ（少なくとも滴定の開始時）、滴定された輸液の残量に対する薬局の認識も高まります。
線をマークし、パイプをトレースします。ポンプの上と患者アクセス ポイントの近くの各輸液ラインにラベルを付けます。さらに、ノルエピネフリンバッグまたは注入速度を開始または変更する前に、溶液容器からポンプおよび患者までチューブを手動で配線し、ポンプ/チャネルおよび投与経路が正しいことを確認します。
検査を受け入れます。新しい輸液が一時停止される場合、薬剤/溶液、薬剤濃度、患者を確認するために技術的検査 (バーコードなど) が必要になります。
点滴を止めてください。ノルエピネフリン注入中止後 2 時間以内に患者の状態が安定した場合は、担当医師から中止命令を受けることを検討してください。注入が停止されたら、誤って投与しないように直ちに注入を患者から取り外し、ポンプから取り外して廃棄してください。注入が 2 時間以上中断された場合も、注入を患者から切り離す必要があります。
血管外漏出プロトコルを設定します。ノルエピネフリンを泡立てるための血管外漏出プロトコルを設定します。看護師には、メシル酸フェントラミンによる治療や、組織損傷を悪化させる可能性がある患部への冷湿布の回避など、この治療法について説明する必要があります。
滴定の実践を評価します。ノルエピネフリン注入、プロトコール、特定の医師の処方箋、患者の転帰に関する推奨事項に対するスタッフの遵守状況を監視します。措置の例には、注文に必要な滴定パラメータの順守が含まれます。治療の遅れ。 DERS が有効になっているスマート ポンプの使用 (および相互運用性)。所定の速度で注入を開始する。規定の頻度および投与パラメータに従った滴定。スマートポンプは、投与量の頻度と種類、滴定パラメータの記録（投与量の変化と一致する必要があります）、および治療中の患者への害を警告します。