ニュース

質問：ノルエピネフリンは、持続注入として静脈内（IV）投与される高可用性薬剤です。十分な水分補給にもかかわらず重度の低血圧またはショックが持続する重症成人および小児において、適切な血圧と標的臓器灌流を維持するために、通常は用量調節される血管収縮薬です。用量調節や投与量のわずかな誤り、さらには治療の遅れは、危険な副作用につながる可能性があります。Multicenter Health Systemは最近、2020年と2021年に発生した106件のノルエピネフリンエラーに関する共通原因分析（CCA）の結果をISMPに提出しました。CCAを用いて複数のイベントを調査することで、組織は共通の根本原因とシステムの脆弱性を収集できます。潜在的なエラーを特定するために、組織の報告プログラムとスマート輸液ポンプからのデータを使用しました。
ISMPは、2020年と2021年に、ISMP全国投薬エラー報告プログラム（ISMP MERP）を通じて16件のノルアドレナリン関連の報告を受けました。これらの報告の約3分の1は、類似した名前、ラベル、または包装に関連する危険性を扱っていましたが、実際にエラーが報告されたことはありませんでした。私たちは、7件のノルエピネフリン患者エラーの報告を発表しました：4件の投与エラー（2020年4月16日、2021年8月26日、2022年2月24日）、1件の濃度誤りエラー、1件の薬剤の滴定誤りエラー、1件のノルエピネフリン注入の偶発的な中断。16件のISMP報告すべてがCCA多施設医療システム（n=106）に追加され、薬物使用プロセスの各ステップのプールされた結果（N=122）を以下に示します。報告されたエラーは、いくつかの一般的な原因の例を示すために含まれています。
処方。処方ミスに関連する原因要因をいくつか特定しました。これには、口頭指示の不必要な使用、指示セットを使用せずにノルエピネフリンを処方すること、および不明瞭または不確実な目標値や滴定パラメータ（特にコマンドセットを使用しない場合）が含まれます。処方された滴定パラメータが厳しすぎたり実用的でなかったりする場合（処方された増分が大きすぎるなど）、看護師が患者の血圧をモニタリングする際に従うことが困難になります。また、医師が体重ベースまたは非体重ベースの投与量を処方する場合がありますが、これが混同されることがあります。この既成概念にとらわれない処方は、ポンプライブラリで 2 つの投与オプションが利用できるため、下流の医師がポンププログラミングエラーなどのミスを犯す可能性を高めます。さらに、処方指示に体重ベースと非体重ベースの投与指示が含まれている場合、指示の明確化が必要になる遅延が報告されています。
医師は、血圧が不安定な患者に対し、ノルエピネフリンの処方箋を書くよう看護師に依頼しました。看護師は、医師の口頭指示通りに、目標平均血圧（MAP）65 mmHg超まで0.05 mcg/kg/分をIVで滴定するという指示を入力しました。しかし、医師の投与量指示には、体重に基づかない用量漸増と体重に基づく最大用量が混在していました。つまり、5分ごとに5 mcg/分の速度で滴定し、最大用量の1.5 mcg/kg/分まで滴定する、という指示でした。組織のスマート輸液ポンプは、mcg/分の投与量を体重に基づく最大用量であるmcg/kg/分まで滴定することができませんでした。薬剤師は医師に指示を確認する必要があり、これが治療提供の遅延につながりました。
調剤と配布。調剤ミスや投薬ミスの多くは、薬局の過重な業務負荷が原因であり、薬局職員が最高濃度のノルアドレナリン点滴（32mg/250ml）（503B製剤薬局で入手可能ですが、すべての薬局で入手できるわけではありません）を必要とすることで、状況はさらに悪化します。調剤ミスは、マルチタスクや疲労につながります。調剤ミスのその他の一般的な原因としては、ノルアドレナリンのラベルが遮光袋に隠されていることや、薬局職員が調剤の緊急性を理解していないことが挙げられます。
暗褐色のバッグに入ったノルエピネフリンとニカルジピンの混合輸液に不具合が発生しました。暗褐色の輸液に対して、投与システムは2つのラベルを印刷していました。1つは輸液バッグ自体に、もう1つは琥珀色のバッグの外側に印刷されていました。ノルエピネフリンの輸液は、別の患者に投与するために配布される前に、誤って「ニカルジピン」とラベルの貼られた琥珀色のパケットに入れられていました。また、その逆も同様でした。調剤または投与前には、これらの誤りに気付かれていませんでした。ニカルジピンで治療された患者にはノルエピネフリンが投与されましたが、長期的な害は生じませんでした。
管理上のエラー。よくあるエラーには、投与量または濃度の誤り、速度の誤り、薬剤の誤りなどがあります。これらのエラーのほとんどは、スマート輸液ポンプのプログラミングミスが原因です。これは、薬剤ライブラリにおける投与量選択（重量による場合とない場合の両方）の存在、保管エラー、中断または中断された輸液の患者への接続と再接続、誤った輸液の開始、ラインのマーク付けを行わず、輸液の開始または再開時にそれに従わなかった場合などが原因です。救急室や手術室で問題が発生し、スマートポンプと電子医療記録（EHR）の互換性が利用できませんでした。組織損傷につながる血管外漏出も報告されています。
看護師は指示通りノルエピネフリンを0.1µg/kg/分の速度で投与しました。しかし、ポンプのプログラム設定を0.1µg/kg/分ではなく0.1µg/分にしてしまったため、患者は処方された量の80分の1のノルエピネフリンを投与されました。点滴を徐々に調整し、1.5µg/分に達した時点で、看護師は処方された最大投与量である1.5µg/kg/分に達したと判断しました。患者の平均血圧は依然として異常値であったため、2つ目の昇圧剤が追加されました。
在庫と保管。エラーの多くは、自動調剤キャビネット（ADC）への薬剤の充填時や、コード付きカート内のノルエピネフリンバイアルの交換時に発生します。これらの在庫エラーの主な原因は、ラベルと包装の同一性です。しかし、ADCにおけるノルエピネフリン点滴の標準濃度が低く、患者ケアユニットのニーズを満たすには不十分だった場合など、他の一般的な原因も特定されています。薬局が不足のために点滴を補充しなければならなくなった場合、治療の遅延につながります。ADC保管時に各ノルエピネフリン製品のバーコードをスキャンし忘れることも、よくあるエラーの原因です。
薬剤師は、薬局で調製された32 mg/250 mlのノルエピネフリン溶液を、製造元の4 mg/250 mlプレミックスドロワーに入っていたため、誤ってADCに補充しました。看護師がADCから4 mg/250 mlのノルエピネフリン輸液を受け取ろうとした際にエラーが発生しました。個々の輸液のバーコードは、ADCに入れる前にスキャンされていませんでした。看護師は、ADC（ADCの冷蔵エリアにあるはず）には32 mg/250 mlのバッグしか入っていないことに気づき、正しい濃度を尋ねました。ノルエピネフリン4 mg/250 mL輸液は、製造元がプレミックス4 mg/250 mLパックを在庫していないため薬局では入手できず、その結果、輸液の混合支援に遅れが生じました。
モニター。患者のモニタリングが不適切であること、ノルエピネフリンの注入量を指示パラメータの範囲外で調整すること、次の輸液バッグが必要になる時期を予測しないことなどが、モニタリングエラーの最も一般的な原因です。
「蘇生処置不要」と指示された臨終患者に、家族が別れを告げるまでの間、ノルエピネフリンが注入されました。ノルエピネフリンの点滴が終了し、ADCに予備のバッグがありませんでした。看護師はすぐに薬局に連絡し、新しいバッグを要求しました。薬局は、患者が亡くなり、家族に別れを告げる前に薬を準備する時間がありませんでした。
危険。エラーに至らなかったすべての危険性はISMPに報告されており、類似したラベルや薬剤名が記載されています。ほとんどの報告によると、503Bアウトソーサーによって調剤された様々な濃度のノルエピネフリン点滴薬の包装とラベルはほぼ同一であるようです。
安全な実践のための推奨事項。ノルエピネフリン（およびその他の血管収縮薬）の注入の安全な使用におけるエラーを減らすための施設の戦略を策定または改訂する際には、以下の推奨事項を考慮してください。
限界濃度。小児および／または成人患者の治療のために、限られた数の濃度について標準化されています。水分制限のある患者、または高用量のノルエピネフリンを必要とする患者（バッグ交換を最小限に抑えるため）のために、最高濃度の輸液の体重制限を指定します。
単回投与法を選択してください。ノルエピネフリン点滴処方は、体重基準（mcg/kg/分）または体重非基準（mcg/分）のいずれかに標準化することで、誤投与のリスクを低減します。米国医療システム薬剤師会（ASHP）の安全基準イニシアチブ4は、ノルエピネフリンの投与量をマイクログラム/kg/分で表すことを推奨しています。一部の病院では、医師の希望に応じてマイクログラム/分で投与量を標準化している場合があります。どちらの投与方法も認められますが、2種類の投与方法の併用は認められていません。
標準オーダーテンプレートに従った処方が必要です。標準オーダーテンプレートを用いたノルエピネフリン点滴処方が必要です。このテンプレートには、希望濃度、測定可能な滴定目標値（例：収縮期血圧、収縮期血圧）、滴定パラメータ（例：開始用量、用量範囲、増量単位、投与頻度）、投与経路、および超過してはならない最大用量に関する必須項目が含まれています。また、主治医に連絡する必要があります。これらのオーダーが薬局のキューで優先されるためには、デフォルトのターンアラウンドタイムを「stat」に設定する必要があります。
口頭での指示は控えましょう。口頭での指示は、緊急の場合、または医師が身体的に電子的に指示を入力または記録することが不可能な場合にのみ使用してください。特別な事情がない限り、医師は自ら指示を行う必要があります。
既製の溶液が入手可能な場合は購入してください。製造業者が製造した既製のノルエピネフリン溶液や、サードパーティベンダー（503Bなど）が調製した溶液を使用することで、調剤時間を短縮し、治療の遅延を減らし、調剤ミスを回避できます。
濃度差。投与前に視覚的に異なる濃度を区別します。
適切なADC投与量レベルを維持してください。ADCを備蓄し、患者のニーズに合わせて適切なノルエピネフリン点滴を提供してください。使用状況をモニタリングし、必要に応じて標準投与量を調整してください。
バッチ処理や調剤のオンデマンドプロセスを構築します。未使用の最大濃度の薬剤を混合するには時間がかかる場合があるため、薬局は様々な戦略を用いて、タイムリーな調剤と配送を優先することができます。例えば、数時間以内に容器が空になった場合、ポイントオブケアやメール通知による通知で指示されたタイミングで投薬や圧縮を行うといった戦略です。
各パッケージ／バイアルはスキャンされます。調製、配布、または保管中の誤りを防ぐため、ADCでの調製、配布、または保管の前に、ノルエピネフリン輸液バッグまたはバイアルのバーコードをスキャンして検証してください。バーコードは、パッケージに直接貼付されたラベルにのみ使用できます。
バッグのラベルを確認してください。通常の投与量チェックで遮光バッグを使用する場合は、ノルエピネフリン点滴薬を検査のために一時的にバッグから取り出してください。または、検査前に点滴薬を遮光バッグで覆い、検査後すぐにバッグに戻してください。
ガイドラインを作成する。ノルエピネフリン（またはその他の滴定対象薬剤）の点滴滴定に関するガイドライン（またはプロトコル）を策定する。これには、標準濃度、安全用量範囲、典型的な滴定用量の増分、滴定頻度（分）、最大用量／速度、ベースライン、必要なモニタリングなどが含まれる。可能であれば、推奨事項を医薬品規制記録（MAR）の滴定指示書にリンクさせる。
スマートポンプを使用してください。ノルエピネフリンの注入はすべて、用量エラー低減システム（DERS）を有効にしたスマート注入ポンプを使用して注入および滴定されます。DERSは、処方、計算、またはプログラミングの潜在的なエラーを医療従事者に警告します。
互換性を実現する。可能であれば、電子カルテと互換性のある双方向スマート輸液ポンプを導入してください。相互運用性により、医師が処方した検証済みの輸液設定でポンプを事前に充填することが可能になり（少なくとも滴定開始時には）、薬局は滴定された輸液の残量を把握しやすくなります。
ラインに印を付け、パイプの経路をたどります。ポンプの上部と患者アクセスポイント付近の各輸液ラインにラベルを付けます。さらに、ノルエピネフリンバッグまたは輸液速度の開始または変更前に、溶液容器からポンプと患者までのチューブを手動で配線し、ポンプ／チャネルと投与経路が正しいことを確認します。
受入検査。新規の輸液が中断される場合は、薬剤／溶液、薬剤濃度、患者を確認するための技術検査（バーコードなど）が必要です。
点滴を中止してください。ノルエピネフリン点滴を中止してから2時間以内に患者の状態が安定した場合は、主治医から点滴中止指示を得ることを検討してください。点滴を中止したら、誤投与を防ぐため、直ちに点滴を患者から外し、ポンプから取り外して廃棄してください。点滴が2時間以上中断された場合も、点滴を患者から外す必要があります。
血管外漏出プロトコルを設定する。ノルエピネフリンを泡状で投与するための血管外漏出プロトコルを設定する。看護師には、フェントラミンメシル酸塩による治療や、組織損傷を悪化させる可能性のある患部への冷罨法の回避など、この治療法について周知徹底する必要がある。
滴定の実施状況を評価します。ノルエピネフリン注入に関する推奨事項、プロトコル、医師の処方箋、および患者の転帰に対するスタッフの遵守状況をモニタリングします。評価基準の例としては、指示に必要な滴定パラメータの遵守、治療の遅延、DERS対応スマートポンプ（および相互運用性）の使用、所定の速度での注入開始、規定の投与頻度と投与パラメータに従った滴定、スマートポンプによる投与頻度と投与量の通知、滴定パラメータの記録（投与量の変更と一致させる必要があります）、治療中の患者への危害などが挙げられます。