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質問：Norepinephrineは、連続注入として静脈内投与（IV）を投与される高可用性薬です。これは、適切な血圧を維持するために一般的に滴定されており、適切な液体の再水和で持続する重度の低血圧またはショックを受けた重度の低血圧またはショックを受けた子供の標的臓器灌流を一般的に滴定しています。滴定や用量の軽微なエラーや、治療の遅延でさえ、危険な副作用につながる可能性があります。多施設保健システムは最近、ISMPに2020年と2021年に発生した106のノルエピネフリンエラーの一般的な原因分析（CCA）の結果を送信しました。組織のレポートプログラムとスマート注入ポンプからのデータを使用して、潜在的なエラーを特定しました。
ISMPは、2020年と2021年にISMP National Bedication Error Reporting Program（ISMP MERP）を通じて16のノルアドレナリン関連レポートを受け取りました。これらのレポートの約3分の1は、同様の名前、ラベル、またはパッケージに関連する危険を扱っていますが、実際にはエラーは報告されていません。 7つのノルエピネフリン患者エラーのレポートを公開しました。4つの投与誤差（2020年4月16日、2021年8月26日、2022年2月24日）。誤った濃度の1つの誤差。薬物の誤った滴定の1つの誤差。ノルエピネフリン注入の偶発的な中断。 16のISMPレポートはすべて、CCA多施設保健システム（n = 106）に追加され、薬物使用プロセスの各ステップについてプールされた結果（n = 122）を以下に示します。報告されたエラーは、いくつかの一般的な原因の例を提供するために含まれています。
処方。経口コマンドの不必要な使用、コマンドセットの使用なしでノルエピネフリンの処方、不明確または不確実なターゲットおよび/または滴定パラメーター（特にコマンドセットが使用されていない場合）など、処方エラーに関連するいくつかの原因因子を特定しました。規定された滴定パラメーターが厳しすぎたり、非現実的である場合（例えば、規定の増分が大きすぎます）、患者の血圧を監視するときに看護師が従うことは困難です。それ以外の場合、医師は体重ベースまたは非重量ベースの用量を処方する場合がありますが、これは混乱することがあります。このすぐに使用できる処方により、ポンプライブラリで2つの投与オプションが利用できるため、ポンププログラミングエラーを含む下流の医師が間違いを犯す可能性が高まります。さらに、規定の注文には、体重ベースおよび非重量ベースの投与指示が含まれる場合、注文の明確化が必要な遅延が報告されました。
医師は、不安定な血圧の患者のためにノルエピネフリンの処方箋を書くよう看護師に頼みます。看護師は、医師が口頭で注文したように命令に入りました：0.05 mcg/kg/min IVは、65 mmHgを超える標的平均動脈圧（MAP）に滴定されました。しかし、医師の投与量の指示は、非重量ベースの用量エスカレーションと重量ベースの最大用量と混合します。5分ごとに5 mcg/minの速度で滴定して最大用量1.5 mcg/kg/minです。組織のスマート注入ポンプは、MCG/min用量を最大体重ベースの用量であるMCG/kg/minに滴定することができませんでした。薬剤師は医師との指示をチェックしなければならなかったため、ケアの提供が遅れました。
準備と配布。多くの準備と投与エラーは、最大濃度のノルエピネフリン注入（32 mg/250 mL）を必要とする薬局のスタッフによって悪化した過剰な薬局のワークロードによるものです（503B製剤薬剤で入手できますが、すべての場所では利用できません）。マルチタスクと疲労につながります。分配エラーの他の一般的な原因には、軽いバッグに隠されたノルアドレナリンラベルや、薬局のスタッフによる分配の緊急性の理解が含まれます。
暗い琥珀色の袋にノルエピネフリンとニカルディピンが協力していたことがうまくいきました。暗い注入のために、投与システムは2つのラベルを印刷しました。1つは注入バッグ自体に、もう1つはアンバーバッグの外側にありました。ノルエピネフリン注入は、さまざまな患者が使用するために製品の分布前に「ニカルディピン」とラベル付けされたアンバーパケットに不注意に配置されました。分配または投与の前にエラーは認められませんでした。ニカルディピンで治療された患者はノルエピネフリンを投与されましたが、長期的な害を引き起こしませんでした。
管理者。一般的なエラーには、誤った用量または濃度誤差、誤ったレート誤差、および誤った薬物誤差が含まれます。これらのエラーのほとんどは、重量とそれなしの両方で、薬物ライブラリ内の用量選択が存在するため、スマート注入ポンプの誤ったプログラミングによるものです。ストレージエラー。患者への中断または中断された注入の接続と再接続は、誤った注入を開始するか、系統をマークしなかったため、注入を開始または再開するときにそれらに従わなかった。緊急治療室や手術室で何か問題が発生し、電子健康記録（EHR）とのスマートポンプの互換性は利用できませんでした。組織の損傷につながる血管外拡張も報告されています。
看護師は、0.1 µg/kg/minの速度で指示されているようにノルエピネフリンを投与しました。看護師は、0.1 mcg/kg/minを供給するためにポンプをプログラミングする代わりに、ポンプをプログラムして0.1 mcg/minを供給しました。その結果、患者は処方されたものよりも80倍少ないノルエピネフリンを投与されました。注入が徐々に滴定され、1.5 µg/minの速度に達したとき、看護師は、1.5 µg/kg/minの規定の最大限界に達したと判断しました。患者の平均動脈圧は依然として異常であったため、2番目の血管障害が追加されました。
在庫とストレージ。ほとんどのエラーは、コード化されたカートの自動ディスペンスキャビネット（ADC）を充填したり、ノルエピネフリンバイアルを変更したりするときに発生します。これらの在庫エラーの主な理由は、同じラベル付けとパッケージングです。ただし、ADCでのノルエピネフリン注入が低い標準レベルのノルエピネフリン注入など、患者ケアユニットのニーズを満たすには不十分であるなど、他の一般的な原因も特定されており、薬局が不足のために注入を補わなければならない場合に治療遅延につながります。 ADCの保存中に各ノルエピネフリン製品のバーコードをスキャンしないことは、もう1つの一般的なエラーソースです。
薬剤師は、メーカーの4 mg/250 mLプレミックス引き出しに、薬局が準備した32 mg/250 mlノルエピネフリン溶液を誤って補充しました。看護師は、ADCから4 mg/250 mLのノルエピネフリン注入を受けようとしている間にエラーを発生させました。個々の注入のバーコードは、ADCに配置される前にスキャンされませんでした。看護師がADCに32 mg/250 mlのバッグしかないことに気付いたとき（ADCの冷蔵部分にあるはずです）、彼女は正しい濃度を求めました。ノルエピネフリン4mg/250ml注入溶液は、製造業者が事前に4mg/250mlパックが不足しているため、薬局では利用できません。これにより、注入支援の混合が遅れます。
モニター。患者の誤った監視、順序パラメーター外のノルエピネフリン注入の滴定、および次の注入バッグが必要な時期を予測しないことが、モニタリングエラーの最も一般的な原因です。
「蘇生しない」命令を受けた死にかけている患者には、家族が別れを告げるのに十分な長さ続けるためにノルエピネフリンを注入されます。ノルエピネフリン注入は終了し、ADCには予備の袋がありませんでした。看護師はすぐに薬局に電話をかけ、新しいバッグを要求しました。薬局は、患者が亡くなり、家族に別れを告げる前に薬を準備する時間がありませんでした。
危険。エラーが発生しなかったすべての危険は、ISMPに報告され、同様の標識または薬物名が含まれます。ほとんどのレポートは、503Bのアウトソーダーによって分配されたさまざまな濃度のノルエピネフリン注入のパッケージングとラベル付けがほぼ同一であるように見えることを示しています。
安全な練習のための推奨事項。ノルエピネフリン（およびその他の双子節）注入の安全な使用におけるエラーを減らすための施設の戦略を開発または改訂する際には、次の推奨事項を検討してください。
濃度を制限します。小児患者および/または成人患者の治療のために限られた数の濃度に対して標準化されています。最も濃縮された注入が、液体制限のある患者またはより高い用量のノルエピネフリンを必要とする（バッグの変化を最小限に抑えるため）に予約される重量制限を指定します。
単一の投与方法を選択します。エラーのリスクを減らすために、体重（MCG/kg/min）またはそれなし（MCG/分）に基づいて、ノルエピネフリン注入の処方箋を標準化します。米国保健システム薬剤師（ASHP）安全基準イニシアチブ4は、マイクログラム/kg/分でノルエピネフリン剤ユニットを使用することを推奨しています。一部の病院では、医師の好みに応じて投与量を1分あたりマイクログラムに標準化する場合があります。どちらも許容できますが、2つの投与オプションは許可されていません。
標準の注文テンプレートに従って処方が必要です。望ましい濃度、測定可能な滴定ターゲット（SBP、収縮期血圧など）、滴定パラメーター（例、用量、用量範囲、増加単位、増加単位、および投与範囲、および投与範囲）を使用するために必要なフィールドを備えた標準的な秩序テンプレートを使用したノルエピネフリン注入処方を必要とします。デフォルトのターンアラウンド時間は、これらの注文が薬局のキューで優先されるように「統計」である必要があります。
口頭での命令を制限します。口頭での命令を実際の緊急事態に制限するか、医師が物理的に電子的に注文を入力または書くことができない場合。医師は、延長された状況がない限り、独自の取り決めをしなければなりません。
既製のソリューションが利用可能なときに購入します。薬局の準備時間を短縮し、治療の遅延を減らし、薬局の定式化エラーを避けるために、サードパーティベンダー（503bなど）が作成した製造業者および/またはソリューションからの予測ノルエピネフリン溶液の濃度を使用します。
微分濃度。投与前に視覚的に明確にすることにより、異なる濃度を区別します。
適切なADCレートレベルを提供します。 ADCを在庫し、患者のニーズを満たすために適切なノルエピネフリン注入を提供します。使用量を監視し、必要に応じて標準レベルを調整します。
バッチ処理および/またはオンデマンドの複利のプロセスを作成します。償還されていない最大濃度を混ぜるのに時間がかかる可能性があるため、薬局はさまざまな戦略を使用して、コンテナが数時間以内に空である場合に投与や圧縮を含むタイムリーな準備と配信を優先することができます。
各パッケージ/バイアルがスキャンされます。準備、配布、または保管中のエラーを回避するために、ADCの準備、配布、または保管前に、各ノルエピネフリン注入バッグまたはバイアルのバーコードをスキャンします。バーコードは、パッケージに直接接続されているラベルでのみ使用できます。
バッグのラベルを確認してください。定期的な投与チェック中に軽いバッグを使用する場合、テストのためにノルエピネフリン注入をバッグから一時的に取り外す必要があります。または、テストの前に軽い保護バッグを注入の上に置き、テスト直後にバッグに入れます。
ガイドラインを作成します。標準濃度、安全用量範囲、典型的な滴定用量増分、滴定頻度（分）、最大用量/レート、ベースライン、および監視が必要な、ノルエピネフリン（またはその他の滴定された薬物）の注入滴定に関するガイドライン（またはプロトコル）を確立します。可能であれば、医薬品規制記録（MAR）の滴定順序に推奨事項をリンクします。
スマートポンプを使用します。すべてのノルエピネフリン注入は、用量エラー削減システム（DERS）が有効になったスマート注入ポンプを使用して注入および滴定されているため、DERSは潜在的な処方、計算、またはプログラミングエラーを医療専門家に警告できます。
互換性を有効にします。可能であれば、電子健康記録と互換性のある双方向のスマート注入ポンプを有効にします。相互運用性により、ポンプを医師によって処方された検証された注入設定を備えて（少なくとも滴定の開始時に）、滴定された注入に残っている金額の薬局の認識を高めることができます。
ラインをマークし、パイプをトレースします。ポンプの上と患者のアクセスポイントの近くの各注入ラインにラベルを付けます。さらに、ノルエピネフリンバッグまたは注入速度を開始または変更する前に、チューブを溶液容器からポンプと患者に手動でルーティングして、ポンプ/チャネルと投与経路が正しいことを確認します。
検査を受け入れます。新しい注入が停止されている場合、薬物/溶液、薬物濃度、患者を検証するために技術検査（バーコードなど）が必要です。
注入を止めてください。患者がノルエピネフリン注入を中止してから2時間以内に安定している場合は、治療医から中止注文を取得することを検討してください。注入が停止したら、すぐに患者から注入を取り外し、ポンプから取り除き、偶発的な投与を避けるために廃棄します。注入が2時間以上中断された場合、注入も患者から切断する必要があります。
後退プロトコルを設定します。ノルエピネフリンを泡立てるための血管拡張プロトコルを設定します。看護師は、メシル酸フェントラミンの治療や、患部の冷染色の回避を含む、このレジメンについて通知する必要があります。
滴定練習を評価します。ノルエピネフリン注入、プロトコル、特定の医師の処方、および患者の転帰に関する推奨事項のスタッフコンプライアンスを監視します。測定の例には、順序に必要な滴定パラメーターへの準拠が含まれます。治療の遅延; DERSを使用したスマートポンプの使用（および相互運用性）;所定の速度で注入を開始します。規定の周波数および投与パラメーターに応じた滴定。スマートポンプは、頻度と用量の種類、治療中の滴定パラメーターの文書（用量の変化を一致させる必要がある）、および患者の害について警告します。